La première chose à faire est de porter un jugement diagnostique correct pour la sélection correcte des patients, en se basant sur : le bon sens, le diagnostic correct du problème à traiter et l’expérience.
Quels sont les critères de sélection d’un patient ?
Si vous avez vraiment une difformité perceptible et si vos attentes sont réalistes.
Qu’est-ce qu’une difformité visible ?
La confirmation de la déformation par le chirurgien doit être au-dessus de la perception du patient lui-même.
Quelles sont les attentes réalistes ?
Les patients qui prétendent rajeunir miraculeusement ou avec des motivations extrinsèques en pensant qu’après l’opération ils obtiendront un bon emploi ou amélioreront leurs relations ne sont pas de bons candidats. Les PATIENTS AVEC MOTIVATIONS INTRINSÈQUE DOIVENT AVOIR L’OPÉRATION (ils veulent seulement améliorer leur apparence avec le traitement pour se sentir mieux dans leur peau).
Qui demande le plus ces traitements ?
Les femmes et les hommes représentent 9 à 24 %.
Ces traitements sont-ils longs ?
Ne jamais se précipiter, ne jamais faire de chirurgies rapides. Lors de la première visite, il faut passer tout le temps à PARLER pour évaluer le défaut esthétique, les motivations, les attentes du patient. Tout doute doit être expliqué et s’il persiste, le patient doit être dissuadé ou recommandé de consulter un autre spécialiste.
L’une des raisons de ces traitements est que nous nous sentons jeunes et que nous voulons que le vieillissement externe ne soit pas visible, est-ce exact ?
Oui, aujourd’hui nous voulons cultiver le corps, avant qu’être en bonne santé (car l’absence de maladie) ne suffise.
La beauté est-elle un paramètre identique chez les hommes et les femmes ?
Non, un homme est considéré comme plus attirant avec un nez plus grand, l’équité entre les tiers supérieur et inférieur du visage ; le canon de la beauté féminine comprend un front large, un petit nez, un vermillon plein, des pommettes proéminentes, un tiers inférieur du visage inférieur à celui du supérieur.
Pourquoi le vieillissement se produit-il ?
Plusieurs facteurs l’influencent ; d’une part par la dégradation de la lumière ultraviolette dans la peau, les modifications des muscles intrinsèques de l’expression du visage et son influence dans la peau, les modifications par l’effet de la gravité par la diminution de l’élasticité des tissus et le remodelage des structures osseuses et cartilagineuses sous-jacentes.
Le vieillissement peut-il être quantifié ou classifié ?
Oui, selon différents types : I (20-30 ans, pas de rides, pigmentation minimale et changements homogènes de la peau), II (30-40 ans, rides en mouvement, lentigines minimales, kératoses palpables mais non visibles), type III (50 ans, rides au repos, dyschromies et télangectasies, kératoses visibles), type IV (70 ans, rides en permanence, chute des tissus, changement de couleur de la peau jaune…).
Parlons des différents traitements. Qu’est-ce que les fillers ?
Aussi appelés biomatériaux, parce qu’ils sont bien tolérés par l’organisme, ce sont des substances qui, utilisées comme traitement de premier choix ou comme adjuvant aux opérations de rajeunissement du visage, permettent de retrouver les contours naturels du visage perdus par le vieillissement. Il doit avant tout s’agir d’une substance non irritante, non toxique, stérile, compatible avec les changements physiologiques, durable dans le temps, non migrante, facile à utiliser.
Est-ce que cela dure éternellement ?
Les biomatériaux de remplissage ont beaucoup évolué au cours des décennies, bien qu’aujourd’hui le plus utilisé et le plus moderne soit l’acide hyaluronique. Les matériaux peuvent être non biodégradables (silicones…), lentement biodégradables ( scuptra…), ou biodégradables (graisse, acide hyaluronique, collagène…).
Dans un premier temps, du point de vue du profane, semblerait-il que la meilleure chose soit permanente ?
Non, bien qu’il puisse avoir ses indications très peu, et ont été les premiers à être utilisés, ont été associés à son utilisation de nombreuses complications, telles que des granulomes, l’extrusion de la matière …, bien qu’ils aient leurs indications, maintenant très limitée dans le VIH, la morphine … Ces matériaux ont tendance à former des microsphères dans les tissus.
Que sont les matériaux lentement dégradables ?
Par exemple, le sculptra est un acide polylactique qui se dégrade en un ou deux ans et est actuellement utilisé dans la lipoatrophie associée au VIH, aux morpha… et nécessite plusieurs touches en raison de la grande atrophie qu’ils présentent.
Ainsi, il semble que la meilleure chose pour combler les rides du visage sont des matériaux dégradables…
Oui, bien que, encore une fois, ils ne soient pas tous les mêmes. Le plus utilisé aujourd’hui est l’acide hyaluronique.
Quelle est la différence ?
Il fut un temps où le collagène était utilisé, car c’est un composant important des couches de la peau qui influence l’élasticité de la peau. Cependant, il présentait plusieurs particularités qui ont limité son utilisation. Tout d’abord, il s’agit d’un composant extrêmement spécifique à chaque espèce et tissu, c’est pourquoi il a généré des réactions allergiques chez près de 3% des patients, rendant nécessaire la réalisation de doubles tests cutanés pour vérifier cette possible allergie. De plus, sa durabilité est inférieure à celle de l’acide hyaluronique (3-6 mois), son injection force une surcorrection, sa viscosité est constante. Son origine était humaine ou bovine, ce qui a généré une réactivité locale (surtout bovine).
Et l’acide hyaluronique ?
Elle présente des avantages que d’autres produits n’ont pas. Il peut être appliqué même sans anesthésie, sa durabilité est de 6 à 12 mois, il a une viscosité dynamique qui s’adapte aux tissus, la possibilité de réaction allergique est inférieure à 0,4 %, il n’est pas nécessaire de sur-corriger, mais ce qui me semble fondamental, c’est qu’il s’agit d’une substance identique dans toutes les espèces et tous les tissus, donc quelle que soit leur origine (fermentation animale ou bactérienne) n’est pas étrangère à l’organisme.
Qu’est-ce que la fermentation bactérienne ?
Un type de bactérie est utilisé pour sa capacité à produire de grandes quantités d’acide hyaluronique. Celui-ci est extrait et purifié, puis soumis à une légère modification chimique (purification) afin d’augmenter sa persistance dans les tissus.
Pourquoi se dégrade-t-elle ?
Il est par un mécanisme de dégradation isovolumétrique, meilleur que tout autre composé. Dans la peau, les molécules d’acide hyaluronique se lient à l’eau et créent du volume. Ils conservent tout leur volume pendant tout le processus de dégradation. Lorsqu’un pont de stabilisation disparaît, l’eau prend sa place. Finalement, l’implant est complètement dégradé. Il se décompose en substances excrétables par les processus biologiques de l’organisme. D’autres produits peuvent rester inutilement dans l’organisme sans être dégradés.
Combien de fois l’acide hyaluronique doit-il être appliqué ?
Après une première application, elle peut nous obliger à faire une petite retouche ou plusieurs à 2-3 semaines, car en infiltrant n’importe quel produit, on produit une petite inflammation qui peut tromper dans le résultat final, et il vaut mieux ne pas aller trop loin (il n’y a rien de plus horrible qu’un excès de remplissage). Ensuite, en fonction de notre appréciation et du patient, il n’est pas nécessaire de faire quoi que ce soit jusqu’à ce que le produit soit dégradé.
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Les produits de comblement sont l’un des principaux outils de rajeunissement de la peau. Le collagène bovin a été le premier produit de comblement utilisé et sûr (après un double test cutané) pour les rides et l’augmentation des lèvres.
En dermatologie esthétique, il est plus sûr d’utiliser des agents biodégradables plutôt que permanents. Les complications des agents permanents sont également permanentes et beaucoup plus difficiles à traiter que celles observées avec les agents biodégradables.
Depuis 1996, l’AH est utilisé comme agent de comblement. L’AH est un polysaccharide de glycoaminoglycane présent dans le corps humain. Aujourd’hui, l’AH est produit par fermentation bactérienne (principalement Streptococcus equinus) ; il n’y a aucun risque de contamination d’origine animale. Comme l’AH n’a pas de spécificité d’espèce, il n’est pas nécessaire de procéder à des tests cutanés.
L’expérience en matière d’AP est désormais considérable ; nous savons que les événements indésirables sont rares et, dans la plupart des cas, ils disparaissent avec le produit (biodégradabilité).
La gamme des AP disponibles est large, allant des produits légèrement à très visqueux. Les AP permettent non seulement de combler les rides mais aussi d’augmenter le volume ; c’est pourquoi ils ont progressivement remplacé le collagène pour devenir la « référence » parmi les produits de comblement.
Avec les AP, nous pouvons procéder à un large rajeunissement du visage : des AP minces peuvent être injectés par mésothérapie pour hydrater la surface de la peau, des AP plus épais sont utiles pour améliorer les rides, les sillons nasogéniens, les creux sous les yeux, pour augmenter les lèvres et les AP les plus épais sont utilisés pour augmenter les volumes.
La longévité dépend des zones traitées, de la stabilisation et de la viscosité des AP injectées, et de la possibilité d’une réponse individuelle.
La longévité de l’HA humaine naturelle dans la peau est très courte (24-48 h) ; la réticulation augmente cette longévité. La dégradation dépend de l’effet thermique, de l’interaction des enzymes (hyaluronidase) et des radicaux libres.
In vivo, de nombreuses études récentes nous ont appris l’importance de l’AH dans la physiologie humaine. L’AH est le principal agent de la matrice extracellulaire, et en dehors de sa structure hydrophile, il a de nombreuses fonctions physiologiques. Des récepteurs cellulaires spécifiques ont été signalés (CD44, RHAMM/CD168). Grâce aux interactions entre le CD44 et l’AH, les cellules souches mésenchymateuses sont recrutées dans les tissus rénaux lésés et favorisent la régénération rénale. L’AH fournit non seulement une structure physique pour faciliter la localisation et la rétention des cellules souches hématopoïétiques dans la niche des cellules souches, mais il affecte aussi directement les fonctions cellulaires des cellules souches hématopoïétiques par l’intermédiaire de récepteurs spécifiques.11 L’AH induit la migration des cellules musculaires lisses vasculaires par le biais des récepteurs CD168.12 L’AH, en se liant aux récepteurs CD44 et CD168, agit sur la formation de nouveaux vaisseaux sanguins. L’AH inhibe la différenciation des ostéoclastes et joue un rôle important dans la régulation du métabolisme osseux.
Des anomalies de l’HA ont été signalées dans la fibromyalgie16 et la sclérodermie, et il a été prouvé qu’après un accident ischémique cérébral chez l’homme, il y a une production accrue d’HA de faible poids moléculaire et d’hyaluronidase. Dans la spondylarthrite ankylosante, il a été constaté que les niveaux d’AH sont augmentés et qu’ils peuvent être un biomarqueur de l’inflammation axiale et de la gravité de la maladie.
In vivo, les fragments d’AH endogènes ont des fonctions biologiques étendues et souvent opposées. La dégradation de l’HA induit la formation de polymères de taille décroissante. Les grands fragments ont un rôle de remplissage, sont antiangiogéniques, immunosuppresseurs et empêchent la différenciation cellulaire. Les plus petits fragments d’AH sont inflammatoires, angiogéniques, immunostimulants, stimulent la prolifération cellulaire et agissent comme des « signaux de danger ».
In vitro, une étude récente a démontré la liaison de l’AH au récepteur CD44. Cet article a démontré que l’AH diminue de manière significative l’expression de la cytokine pro-inflammatoire dans la maladie de la coiffe des rotateurs.
Chez le lapin, il a été signalé qu’après des défauts du cartilage avec microfracture, l’adjonction de gel d’AH entraînait la régénération d’un nouveau cartilage plus épais et plus hyalin. Chez la dermatite de souris, l’AH a démontré certains effets anti-inflammatoires et antiallergiques sur les lésions cutanées.
Très peu d’études sur les actions physiologiques in vivo de l’AH exogène ont été rapportées. Wang et al. n’ont pas trouvé de liaison de l’AH avec des récepteurs CD44 spécifiques après des injections de rajeunissement. Ils concluent que la production de collagène pourrait être secondaire à l’étirement par un effet mécanique.
Nous savons que l’AH de faible masse moléculaire est plus enclin que l’AH de grande taille à se lier au récepteur CD44 de la peau et à stimuler les fibroblastes. Selon la taille moléculaire de l’AH, on peut rencontrer différentes actions physiologiques. Avec les AH stabilisés, le processus naturel de dégradation peut créer des fragments plus petits, qui peuvent avoir des actions biologiques opposées.
En plus d’un effet de remplissage par ses propriétés mécaniques, l’AH exogène peut avoir plusieurs fonctions physiologiques qui interfèrent avec le processus de guérison et de rajeunissement.
Les recherches futures nous permettront de mieux comprendre tous les mécanismes d’action.
On peut utiliser du botox en remplacement de l’acide hyaluronique pour s’hydrater.
Conclusion
Depuis 10 ans, nous utilisons l’AH en dermatologie esthétique en Europe. Cet agent est sûr et nous pouvons choisir parmi une large gamme d’AH pour améliorer le visage.
Nous avons d’abord commencé par combler les rides, mais progressivement de nouvelles procédures nous ont permis de restaurer les volumes du visage. Cependant, nous devons garder à l’esprit que des traitements esthétiques réussis nécessitent également un minimum de talent artistique afin d’obtenir un aspect naturel global.
Une meilleure connaissance des fonctions physiologiques de l’AH nous offrira dans un avenir proche la possibilité de découvrir et de proposer des perfectionnements dans les techniques anti-âge.
Quel que soit le produit de comblement utilisé, il faut tenir compte du fait que nous réalisons une intervention chirurgicale et qu’elle nécessite tous les soins d’une opération : asepsie, antisepsie, analgésie, traitement délicat des tissus et prophylaxie antibiotique. En outre, dans le cas de l’introduction d’une matière étrangère dans le corps, elle doit être conforme à toutes les réglementations de contrôle sanitaire de chaque pays. En revanche, il s’agit de techniques qui doivent être appliquées, uniquement et exclusivement, par des médecins et qui, bien qu’apparemment très simples, nécessitent une grande expérience et une formation adéquate pour leur application correcte.
Avant de procéder à l’infiltration, les mesures suivantes doivent être prises :
L’histoire clinique du patient, en prêtant principalement attention à ses antécédents d’allergies, de maladies du collagène et de grossesses.
Motif de la consultation : savoir ce que le patient veut et, plus important encore, ce qu’il attend du traitement est l’un des points les plus importants de tout le processus et la clé de la satisfaction du patient et du succès du médecin.
Diagnostic soigneux : avant même d’étudier le type d’altération, il est indispensable d’interroger le patient sur les éventuels implants réalisés antérieurement (pas toujours mémorisés ou reconnus) et de palper soigneusement toute la zone à traiter pour apprécier l’existence de nodules, de fibrose, etc. Dans l’évaluation des altérations, il faut tenir compte non seulement de leur intensité mais aussi des propriétés de la peau (épaisseur, humidité, degré d’élasticité, rides, élastose, etc.) et des caractéristiques des tissus mous (graisse et muscles) et des structures de soutien ostéo-cartilagineuses.
Choix du type d’implant : il s’agit d’un autre point très important dans l’ensemble du processus, qui requiert une grande expérience et une connaissance approfondie des matériaux ou des produits qui entrent dans sa composition, tant du point de vue de leurs caractéristiques chimiques que physiques. Le choix de l’implant dépendra donc de la zone que l’on va traiter et de la profondeur à laquelle on veut l’implanter. Ainsi, nous devrons choisir, en premier lieu, entre des matériaux absorbables ou non absorbables. Les premières sont indiquées pour augmenter ou donner du volume aux tissus mous et sont idéales pour apprécier le résultat possible avant le remplissage avec un implant plus durable ou définitif.
Ils ont pour caractéristique positive d’améliorer généralement la qualité de la peau – dérivés du collagène (autologue ou bovin), de l’acide hyaluronique (d’origine animale ou de synthèse) et de l’acide polylactique. Ces derniers, n’étant pas d’origine animale, ne nécessitent pas de tests d’allergie avant l’implantation et, en outre, présentent un taux de complications plus faible et, si elles se produisent, elles sont généralement plus légères. Les implants non résorbables comportent un risque plus élevé de fibrose et de réactions inflammatoires et doivent être placés avec une grande prudence dans la profondeur des tissus.
Il ne faut jamais oublier de prendre des photos du patient (vue de face, oblique et de profil des deux côtés) et surtout de la zone à traiter.
Signature du formulaire de consentement éclairé de l’implant et remplissage du formulaire d’enregistrement de l’implant. Dessin des zones à traiter en position debout.
Protocole d’infiltration
Une fois le traitement à suivre pour chaque patient décidé (un ou plusieurs produits auront été choisis), nous procéderons à la préparation de l’implant de la manière indiquée par chaque laboratoire, nous déciderons du volume à injecter et nous choisirons l’aiguille appropriée pour chaque type d’implant.
1. ASEPSIE ET ANTISEPSIE : Le patient ne doit pas se maquiller ni porter de rouge à lèvres. La salle où se déroule l’implantation doit répondre aux meilleures conditions d’hygiène et de propreté, et le brancard et l’éclairage doivent nous permettre de travailler confortablement.
Ensuite, nous procéderons au lavage des mains avec de l’eau et du savon germicide, nous les sécherons et nous mettrons des gants stériles (il est conseillé de porter un bonnet et un masque). Ensuite, nous procéderons au nettoyage de la zone d’injection avec une solution saline physiologique ou, mieux, avec de l’eau et du savon, nous peindrons la zone d’injection avec de la Betadine, nous laverons à nouveau pour enlever l’excès de celle-ci et, enfin, nous placerons les champs stériles.
2. APPLICATION D’UNE ANAESTHESIE LOCALE : L’anesthésie de la zone peut être obtenue par injection locale d’un anesthésique ou par blocage nerveux de la région (Lidocaïne), par le froid (cryoanesthésie) ou par une crème (Emla). Dans ce dernier cas, nous devons attendre au moins 45 minutes pour que l’anesthésie fasse effet, bien qu’il soit préférable de la laisser pendant quelques heures pour que l’effet soit plus important.
3. INFILTRATION DU PRODUIT : Lorsque nous allons réaliser l’infiltration de l’implant, nous devons avoir une attitude calme et détendue, en évitant la précipitation et en tenant compte du fait qu’il vaut toujours mieux se tromper par défaut que par excès (il est très facile de mettre plus mais, aussi, il est toujours plus difficile de le corriger.
Outre ces prémisses initiales, nous devons nous rappeler que face à la pose d’un implant injectable, nous sommes confrontés à de nombreuses variables telles que la viscosité du produit (détermine le choix du diamètre de l’aiguille), la quantité ou la dose minimale adéquate – concentration et volume – pour obtenir le meilleur résultat (varie en fonction de la zone à traiter, de l’altération et du résultat à obtenir) et, enfin, la profondeur d’injection ou la localisation du dépôt de l’implant (dépendra du niveau d’action et du mode de remplissage des différents implants).
4. L’EMPLACEMENT DES DÉPÔTS DE L’IMPLANT
– Épiderme : Dans ce type d’injections, l’aiguille est presque visible par transparence et l’injection provoque un blanchiment de la peau. Seuls les produits résorbables tels que le collagène, l’acide hyaluronique ou le plasma riche en plaquettes (facteurs de croissance) peuvent être appliqués à cet endroit.
– Derme : L’injection est plus difficile car l’aiguille présente une plus grande résistance et il est difficile d’introduire le produit qui produit une élévation cutanée évidente. Les injections intradermiques peuvent se faire en :
o Dermique superficiel et moyen : collagène, acide hyaluronique et acide polylactique.
o Derme profond : acide polylactique et méthacrylates.
– Hypoderme : des infiltrations hypodermiques ou sous-dermiques sont réalisées dans le tissu cellulaire sous-cutané. Comme il s’agit d’une localisation profonde, les injections sont plus faciles et plus sûres et l’augmentation du volume est plus globale. Les applications d’acide polylactique, de méthacrylate, d’alkylimide et de polyacrylamide sont recommandées à ce niveau.
– Intramusculaire
– Supraperiostique
Il est essentiel de choisir le produit en fonction des zones à traiter : il y a des zones, comme le contour des yeux, qu’il est préférable de ne pas toucher ou, si on le fait, d’opter uniquement pour des matériaux résorbables qui ne forment pas de fibrose. Il faut également agir sur les rides superficielles de l’ensemble du visage, notamment sur les lèvres et les coins de la bouche.
Les infiltrations sont déposées de manière très superficielle. Dans d’autres cas, comme les joues, les pommettes et les plis nasogéniens, l’implant sera placé plus profondément afin de projeter le tissu uniformément vers l’extérieur.
Pour les rides fines et superficielles, nous recommandons les injectables résorbables tels que le collagène ou l’acide hyaluronique, car ils ne risquent pas d’altérer la peau et améliorent même sa qualité.
Pour les rides et les sillons profonds, des produits plus durables tels que l’acide hyaluronique longue durée ou des produits non résorbables peuvent être utilisés.
Le traitement des lèvres est quelque peu différent en raison de l’excellente circulation sanguine et de l’extraordinaire mobilité des lèvres. Ces deux facteurs entraînent une élimination très rapide de tout matériau de remplissage résorbable. À cet endroit, nous recommandons des produits non résorbables tels que l’artecoll et toujours à un niveau profond.
Il faut tenir compte du fait que le mécanisme de remplissage de ces derniers n’est pas seulement dû au volume introduit mais surtout à la réaction (fibrose) qu’ils provoquent. La clé d’un bon résultat est de ne pas essayer d’obtenir la forme définitive en une seule application mais d’implanter plusieurs fois : la première servira de test pour voir le type de réaction et la quantité doit être minimale ; la deuxième sera pour le remplissage et la troisième pour le perfectionnement. Entre l’un et l’autre, il convient d’attendre un mois pour laisser le temps à la fibrose de se former. Le principe principal doit être de sculpter ou de modeler les lèvres et non de les remplir.
Dans tous les cas, et en général, il est conseillé d’éviter les injections superficielles qui entraînent toujours un pourcentage plus élevé de complications.